Πόσο εχουν επηρεάσει τη ζωή μας τα πρωινάδικα; πληροφορούμε ότι στα συνέδρια μερικές φίρμες σύναδελφοι απαιτούν να μιλήσουν σε prime time(οχι Παρασκευή πρωι ή Σάββατο βράδυ εκτός και αν ακολουθήσει δείπνο). Aχ βρε βρεγμένη σανίδα!
Συνάδελφοι Συναδέλφισσες
BREAKING NEWS
Στου 3 664 ανέρχονται οι στους καταλόγους ιατρικών συλλόγων το 2022 εγγεγραμμένοι καρδιολόγοι. Ζωή να χουμε το 2024 να ξεπεράσουμε τους 4000!
Διαγνωστικός αλγόριθμος για την ανεξήγητη συγκοπή derivation and validation cohort study από I. Doundoulakis et al J Am Heart Assoc. 2023;12:e031659.
Mετα ανάλυση για τις παραμένουσες διαφυγές(residual leaks) μετά από σύγκλειση του ωτίου του αριστερού κόλπου από Samaras A et al European Heart Journal (2023) 00, 1–16 Αξιέπαινη εργασία αλλά να από τις 48 μελέτες να ήταν και μια Ελληνική θα ήταν διαφορετικά.
Το FDA έκανε αποδεκτό τη ΕΦ χρήση σιδήρου ferric carboxymaltose σ ασθενείς με ΚΑ NYHA II-ΙV για βελτίωση της ικανότητας προς άσκηση(Μελέτη CONFIRM). Επίσης επέκτεινε της ενδείξεις της νταπαγλιφλοζίνης για τη μείωση ΚΑ θανάτου, νοσηλειών γιαΚΑ για όλο το φάσμα του ΚΕ(μελέτη DELIVER)
H αμιοδαρώνη είναι το πιο ισχυρό αντιαρρυθμικό αλλά ΥΠΟ χρησιμοποιείται λόγου του φόβου των παρενεργειών(με χειρότερη τη πνευμονική ίνωση). Η μελέτη από το Ισραήλ Eur Heart J (2023) 00, 1–10 σ ασθενείς με ΚΜ μας καθησυχάζει ότι οι παρενέργειες είναι αμελητέες όταν η χρησιμοποιείται σε μικρές δόσεις Ο πινακας δείχνει το τρόπο παρακολούθησής των παρενεργειών από τις πρόσφατες ACC/AHA AF 23 guidelines
Quiz εβδομάδας
Γυναίκα 32 ετών με επιβεβαιωμένη HCM προσέρχεται στα ΤΕΠ παραπονούμενη για αίσθημα παλμών, ζάλη και δυσφορία στην ηρεμία. Το ΗΚΓ έδειξε ΚΜ με συχνότητα 190 σφύξεις/ λεπτό που αποκαταστάθηκε σε ΦΒΚ ρυθμό μετά από 36 ώρες με τη έναρξη Β αναστολέων. Είναι υπερτασική ρυθμιζόμενη με αναστολέα ARB. H αδελφή της αναφέρει έναρξη ΚΜ στα 50. Το υπόλοιπο ατομικό αναμνηστικό , η φυσική εξέταση και o εργαστηριακός έλεγχος είναι χωρίς ευρήματα.
Πως θα την αντιμετωπίσετε στη συνέχεια
1. Θα συστήσετε ablation;
2. Δεν θα χορηγήσετε αντιπηκτικό γιατί έχει χαμηλό of CHA2DS2-VASc score
3. Θα χορηγήσετε αντιπηκτικό
Η απάντηση στο τέλος
Τα καλύτερα του 2023
Όπως κάθε χρόνο έτσι και το 2023 τον κύριο τόνο στο Καρδιολογικό χώρο έδωσαν τα επιστημονικά συνέδρια των ACC, AHA και ΕSC. Εκτός από τις κατευθυντήρες οδηγίες (ενδοκαρδίτιδα, Μυοκαρδιοπάθειες, ΣΔ, ΟΣΣ, ΚΜ) και οι μεγάλες κλινικές μελέτες σηματοδοτούν τη νέα γνώση. Η βιβλιογραφία επίσης πλημυρίζει από αναλύσεις υποομαδων) μεγάλων κλινικών μελετών που έχουν δημοσιευτεί προ του 2023(DELIVER, STRONG, ISCHEMIA, REVIVED-BCIS2, EMPA-KIDNEYΗ κατά τη ταπεινή ς γνώμη κύριες μελέτες είναι οι ακόλουθες
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑΣ
ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕΤΑΞΗ ΣΤΑΤΙΝΩΝ
Η μελέτη LODESTAR έδειξε ότι μεταξύ ασθενών με ΣΝ η ροσουβαστατίνη δεν απεδείχθη ανώτερη της ατορβαστατίνης στη πρόληψη καρδιαγγειακών συμβάντων σε ορίζοντα 3 ετών, Το έλλειμα οφέλους επέμενε παρα τη πιο συχνή επίτευξη επιπέδων LDL-C <70 mg/dL στην ομάδα σε ροβαστατίνη έναντι της ατορβαστατίνης. Στην ομάδα της ροβαστατίνης παρατηρήθηκε μια αυξημένη επίπτωση έναρξης αντιδιαβητικών φαρμάκων και εγχειρήσεων καταρράκτη.
Lee YJ, Hong SJ, Kang WC, et al., on behalf of the LODESTAR Investigators. Rosuvastatin versus atorvastatin treatment in adults with coronary artery disease: secondary analysis of the randomized LODESTAR trial. BMJ 2023;383:e075837
Ιnclirisan: Eνα νέο υπολιπιδαιμικό Μελέτες ORION
Το Inclirisan είναι ένα βραχύ interfering ribonucleic acid (siRNA) που χορηγείται υποδορίως δυο φορές ετησίως. Ο μηχανισμός δράσης μοιάζει με των εμβολίων για το COVID, είναι η αναστολή σύνθεσης της πρωτείνης PCSK9(proprotein convertase subtilisin–kexin type 9) που o μηχανισμός δράσης τους είναι καταστροφή το LDL υποδοχέα. Οι αναστολείς της PCSK είναι μονοκλωνικά αντισώματα που αναστέλλουν τη λειτουργία της.
Wright RS, Koenig W, Landmesser U, et al. Safety and Tolerability of Inclisiran for Treatment of Hypercholesterolemia in 7 Clinical Trials. J Am Coll Cardiol 2023;82:2251-226
Για ασθενείς με δυσανεξία στις Στατίνες
Η μελέτη CLEAR έδειξε ότι σε ασθενείς με δυσανεξία στις στατίνες λόγω μυοσκελετικών ενοχλημάτων(9-30%) το Μπεμπεντοικό οξύ(δεν κυκλοφορεί στη χώρα μας ακόμη) μπορεί να αποτελέσει εναλλακτική θεραπευτική λύση μειώνοντας όχι μόνο την LDL αλλά και τα καρδιαγγειακά συμβάντα σε ασθενείς με προυπάρχουσα στεφανιαία νόσο.
Eχει πάρει έγκριση του FDA με σύσταση στη παραγωγό εταιρεία να απαλείψει από το ένθετο τις αμφίβολες δράσεις στη καρδιακή θνητότητα και νοσηρότητα
Nissen SE, Lincoff AM, Brennan D, et al. Bempedoic acid and cardiovascular outcomes in statin-intolerant patients. N Engl J Med 2023; 388:1353-1364.
ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΩΦΕΛΟΥΝ και ΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ
Οι μελέτες STEP-HFpEF and SELECT trials, έδειξαν ότι η σεμαγλουτίδη, αγωνιστής του GLP-1 υποδοχέα, πέραν από τη κατά 20% μείωση του σωματικού βάρους παρέχουν καρδιαγγειακά οφέλη σε παχύσαρκους ασθενείς με γνωστή ΚΑ νόσο ή HFpEF και χωρίς ΣΔ. Τα κριτήρια της μελέτης SELECT πληρούν 6.6 εκατ Αμερικανοί πολίτες. Μειονέκτημα των μελετών είναι η μη συν χορήγηση SGLT2 αναστολέων λογω του ότι στη διάρκεια που έτρεχαν δεν είχαν ένδειξη
Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in obesity without diabetes. N Engl J Med 2023; 389:2221-2232
Kosiborod MN, Abildstrøm SZ, Borlaug BA, et al. STEP-HFpEF Trial Committees and Investigators. Semaglutide in patients with heart failure With preserved ejection fraction and obesity. N Engl J Med 2023;389:1069-84
Οι SGLT2 αναστολείς συνεχίζουν να ωφελούν DAPA–MI
Σ ασθενείς με οξύ ΕΜ και επηρεασμένη λειτουργία αριστ κοιλίας η για 1 χρόνο θεραπεία με νταπαγλιφλοζίνη σχετίσθηκε με σημαντικά καρδιομεταβολικά οφέλη αλλά χωρίς επίδραση στα καταληκτικά σημεία του καρδιαγγειακού θανάτου, της νοσηλείας για ΚΑ σε σύγκριση με το placebo. James S, Erlinge D, Storey RF, et al., on behalf of the DAPA-MI Investigators. Dapagliflozin in Myocardial Infarction Without Diabetes or Heart Failure. NEJM Evid 2023;Nov 11:[Epub ahead of print]
Προκαλεί η ΚΑΦΕΙΝΗ αρρυθμίες;
Η μελέτη CRAVE έδειξε ότι η καφείνη δεν αυξάνει τις κολπικές αρρυθμίες αλλά μόνο ήπια τις κοιλιακές και κατά <30 λεπτά λιγότερο ύπνο σε σύγκριση placebo. Marcus GM, Rosenthal DG, Nah G, et al. Acute Effects of Coffee Consumption on Health Among Ambulatory Adults. N Engl J Med 2023;388:1092-1100
ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ στην ΚΜ
H μελέτη FRAIL – ΑF έδειξε ότι η αλλαγή από ΑΒΚ σε ΝΟΑC σε εύθραυστους (frail) ηλικιωμένους( > 75 ετών, μέση ηλικία 83 έτη, γυναίκες 39%, CHA2DS2-VASc score 4) με KM όχι μόνο δεν ωφελεί αλλά προκαλεί και περισσότερες αρρυθμίες.
Joosten LPT, van Doorn S, van de Ven PM, et al. Safety of switching from a vitamin K antagonist to a non-vitamin K antagonist oral anticoagulant in frail older patients with atrial fibrillation: results of the FRAIL-AF randomized controlled trial. Circulation. 2023;Epub ahead of print
Η χορήγηση αντιπηκτικών σε υποκλινική ΚΜ δεν ωφελεί. Η υποκλινική κολπική μαρμαρυγή είναι βραχείας διάρκειας ασυμπτωματική και συνήθως ανιχνεύεται με μεθόδους μακροχρόνιας συνεχούς καταγραφής, όπως οι βηματοδότες και οι απινιδιστές. Η υποκλινική κολπική μαρμαρυγή αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης ΑΕΕ κατά 2,5 φορές. Ωστόσο, δεν έχει αποσαφηνισθεί εάν η θεραπεία με από του στόματος αντιπηκτικά μπορεί να ωφελήσει τους ασθενείς με υποκλινική κολπική μαρμαρυγή Οι μελέτες NOAH-AFNET 6 και ΑRTESIA έδειξαν ότι η χορήσηση εντοξαμπάνης ή απιξαμπάνης αντίστοιχα όχι μόνο δεν μείωσαν σημαντικά σε σύγκρισι με placebo το πρωτογενές καταληκτικό σημείο(ΚΑ θάνατος, ΑΕΕ) αλλά αύξησaν και τις αιμορραγίες. Η σημαντική ανακάλυψη και αφορμή για συζήτηση ήταν τα χαμηλά ποσοστά ΑΕΕ (< 1% per patient-year) και στις δύο μελέτες. Αυτό που χρειάζεται ο γιατρός είναι ανάλυση που να συσχετίζει τη διάρκεια της ΚΜ και το καθαρό όφελος. Για την ώρα οι αποφάσεις για αντιπηκτική θεραπέια σε βραχύβια επεισόδια ΚΜ που εντοπίζονται σε συσκευές απαιτεί αυξημενη δόση κρίσης και προτιμήσεων του ασθενούς.
Το σχήμα είναι από τις προσφατες ACC/AHA guidelines for AF. Δεν είχαν τη πληροφορία ότι οι μελέτες ARTESIA NOAH απέβησαν αρνητικές
Kirchhof P, Toennis T, Goette A, et al. Anticoagulation with edoxaban in patients with atrial high-rate episodes. N Engl J Med. 2023;389:1167-79 Epub ahead of print
Healey JS, Lopes RD, Granger CB, et al. Apixaban for stroke prevention in subclinical atrial fibrillation. N Engl J Med 2023
EΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ
Σε τι χρόνο πρέπει να γίνει η πλήρης επαναγγείωση;
Mισοί από τους ασθενείς που παρουσιάζονται με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (ΟΣΣ) είναι πολυαγγειακοί(≥ 2 αγγεία). Το αν πρέπει να διορθωθούν και οι μη ένοχες βλάβες, ταυτόχρονα με την ένοχη (culprit lesion) ή σε προγραμματισμένο (staged) χρόνο δεν έχει απαντηθεί. Η BIOVASC trial έδειξε ότι η άμεση πλήρης επαναγγείωση ήταν μη-κατώτερη της καθυστερημένης πλήρης επαναγγείωσης και σχετίζεται με μείωση του εμφράγματος και της μη-προγραμματισμένης επαναγγείωσης.
Diletti R, den Dekker WK, Bennett J, et al., on behalf of the BIOVASC Investigators. Immediate versus staged complete revascularization in patients presenting with acute coronary syndrome and multivessel coronary disease (BIOVASC). Lancet 2023;401:1172-82
Νόσο στελέχους: CABG ή PCI Συνέχεια σε μια ατελείωτη συζήτηση
Η μελέτη παρατήρησης από το Σουηδία με ασθενείς πραγματικού κόσμου έδειξε ότι η CABG υπερτερεί της PCI σ ασθενείς με νόσο στελέχους. Το εύρημα αυτό έρχεται να συνεπικουρήσει τη συστάσεις των ACC/AHA οδηγιών που συνιστούν CABG για αύξηση επιβίωσης
Persson J, Yan J, Angerås O, et al. PCI or CABG for Left Main Coronary Artery Disease: The SWEDEHEART Registry. Eur Heart J 2023;Jun 8:[Epub ahead of print]
Το αν η καθοδηγούμενη (guided) PCI με ενδοστεφανιαία απεικόνισης υπερτερεί της καθιερωμένη ΣΦ αποτέλεσε θέμα 4 μελετών: OCTIVUS: OCT vs IVUS, ILUIMEN IV: OCT vs Angio, OCTOBER: OCT vs angio και RENOVATE COMPLEX PCI: ΟCT or IVUS vs angio
Kang D-Y, Ahn J-M, Yun S-C, et al. Optical coherence tomography-guided or intravascular ultrasound guided percutaneous coronary intervention: the OCTIVUS randomized clinical trial. Circulation. 2023; 148:1195–1206
Holm NR, Andreasen LN, Neghabat O, et al. OCT or angiography guidance for PCI in complex bifurcation lesions. N Engl J Med 2023; 389:1466-1476
Ali ZA, Landmesser U, Maehara A, et al. Optical coherence tomography–guided versus angiography-guided PCI. N Engl J Med 2023; 389:1477-1487
Lee JM, Choi KH, Song YB, et al., on behalf of the RENOVATE-COMPLEX-PCI Investigators. Intravascular Imaging–Guided or Angiography-Guided Complex PCI. N Engl J Med 2023; 388:1668- 79.
Η αγγειογραφικά καθοδηγούμενη PCI έχει χειρώτερα αποτελέσματα σε σύγκριση με τη ενδαγγειακά καθοδηγούμενη απεικονιστική ή λειτουργική δοκιμασία. Νetwork meta-analysis 32 μελετών με 22, 684 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε PCI καθοδηγούμενη με FFR ή απεικόνιση (OCT,IVUS) έδειξε καλύτερα αποτελέσματα από τη απλή αγγειογραφία όσον αφορά την επαναστένωση, την επαναγγείωση βλάβης στόχο, θρόμβωσης στο stent, EM και KA θάνατο.
Kuno T, Kiyohara Y, Maehara A, et al. Comparison of intravascular imaging, functional, or angiographically guided coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2023;82(23):2167–2176.
ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΑ ΕΜΦΥΤΕΥΣΙΜΕΣ ΒΑΛΒΙΔΕΣ: Πόσο αντέχουν στο χρόνο ;
H μελέτη PARTNER 3 έδειξε ότι η ΤΑVR (με μπαλόνι εκπτυσσόμενες) σε χαμηλού χειρουργικού κινδύνου με σοβαρή στένωση αορτής συμπτωματικούς ασθενείς συνεχίζει και στα 5 χρόνια να μη έχει διαφορά από τη χειρουργική SAVR στα κύρια καταληκτικά σημεία(συχνότητα θανάτου 10% vs 8%).
Η EVOLUT (αυτοεκπτυσσόμενη )στα 4 χρόνια παρακολούθηση δεν είχε τοσο καλά αποτελέσματα.
Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, et al. Transcatheter aortic-valve replacement in low-risk patients at five years. N Engl J Med 2023; 389:1949-1960
Forest JK, Deeb GM, Yakubov SJ, et al. 4-year outcomes of patients with aortic stenosis In the Evolut Low-Risk Trial. J Am Coll Cardiol. 2023;Epub ahead of print
Οι μελέτες συνεχίζουν να παρακολουθούν τους ασθενείς και ο κρίσιμος χρόνος είναι τα 10 χρόνια όπου συνήθως εκφυλίζονται οι βιοπροσθετικές βαλβίδες
TRILUMINATE Pivotal trial .
Η διακαθετηριακή συμπλησίαση των γλωχίνων Tricuspid-edge to- edge transcatheter valve repair (T-TEER) σε ασθενείς με σοβαρή ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας έδειξε όφελος σε ασθενείς, συγκριτικά με τη φαρμακευτική θεραπεία, δεν έδειξε διαφορά στη θνητότητα και τις νοσηλείες για ΚΑ στο 1 χρόνο αλλά μόνο την επιβίωση όσο και με το λειτουργικό στάδιο και την ποιότητα ζωής των ασθενών
Sorajja P, Whisenant B, Hamid N et al. Transcatheter Repair for Patients with Tricuspid Regurgitation. N Engl J Med 2023;388:1833
ΑΝΤΙΑΡΡΥΘΜΙΚΆ ΣΕ ΛΗΠΤΕΣ ICD
Πρόκειται για αναδρομική ανάλυση 5 μελετών (MADIT-II, MADIT-CRT, MADIT-RIT, MADIT-RISK, and RAID) σ ασθενείς με ΚΑ που είχαν όφελος από πρωτογενή τοποθέτηση ICD. Η καρβεδιλόλη μείωσε περισσότερο τις κολπικές αρρυθμίες και τις εκφορτώσεις σε σύγκριση με τη μετοπρολόλη.Diamond Α, Goldenberg Ι, Younis Α, et al. Effect of Carvedilol vs Metoprolol on Atrial and Ventricular Arrhythmias Among Implantable Cardioverter-Defibrillator Recipients. J Am Coll Cardiol EP 2023;9:2122–2131
OΞΥ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ
Ο στόχος της μελέτης ΕLAN ήταν να απαντήσει το ερώτημα πότε πρέπει να αρχίσει η χορήγηση αντιπηκτικών σ ασθενείς που παρουσιάζονται με οξύ ισχαιμικό επεισόδιο . Το συμπέρασμα ήταν ότι η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια μεταξύ πρώιμης( (<48 ώρες για ήπια -,μέτρια και 6-7 ημέρες για σοβαρά) και όψιμης( <4 ημέρες για ήπια, <7 για μέτρια και < 14 για σοβαρά) χορήγησης DOACs δεν είχε διαφορά . Το πρωταρχικό καταληκτικό -ισχαιμικό εγκεφαλικό, σοβαρή εξωκρανιακή, συμπτωματική ενδοκρανιος αιμορραγία και αγγειακός θάνατος στις 30 ημέρες ήταν 2.9% vs. 4.1%
Fischer U, Koga M, Strbian D, et al. Early versus later anticoagulation for stroke with atrial fibrillation. N Engl J Med 2023; 388: 2411-21.
ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ HCM
Το Mavacamten στοχευμένος αναστολέας της μυοσύνης αποτελεί νέο βοήθημα στη αντιμετώπιση της αποφρακτικής HCM. Η μελέτη EXPLORER-HCM έδειξε ότι το Mavacamten υπερέχει του placebo όσον αφορά τη βελτίωση της ικανότητας για άσκηση και τη γενικότερη κατάσταση υγείας. Η μελέτη VALOR-HCM συμπληρωματική της παραπάνω έδειξε ότι το mavacamten βελτίωση των συμπτωμάτων και σημαντική μείωση της ανάγκης για μυεκτομή του διαφράγματος μεταξύ συμπτωματικών υπο μεγίστη ανεκτή φαρμακευτική υποψήφιων ασθενών για μυεκτομή.
Cresci S, Bach RG, Saberi S, et al. Effect of Mavacamten in Women Compared With Men With Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: Insights From EXPLORER-HCM. Circulation 2023;Nov 14:[Epub ahead of print].
Wheeler MT, Olivotto I, Elliott PM, et al. Effects of Mavacamten on Measures of Cardiopulmonary Exercise Testing Beyond Peak Oxygen Consumption: A Secondary Analysis of the EXPLORER-HCM Randomized Trial. JAMA Cardiol 2023;8:240-7.
Desai MY, Owens A, Geske JB, et al. Dose-Blinded Myosin Inhibition in Patients With Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy Referred for Septal Reduction Therapy: Outcomes Through 32 Weeks. Circulation 2023;147:850-63.
«Η κίσσα» (1869), ελαιογραφία του Κλοντ Mone
«Κάνει κρύο, καιρός για δύο» λέει κομψά και διακριτικά ο λαός, εξηγώντας κατά κάποιον τρόπο το συχνότερο ζευγάρωμα
We wish you a happy new year!. Aπο τη δική μου πλευρά θα συνεχίσω στις ερευνητικές και κλινικές ενημερώσεις ευθυγραμμισμένος και προσαρμοσμένος στις ανάγκες και στις προτιμήσεις σας!
Η σωστή απάντηση είναι η 3. Στη HCM με ΚΜ χορηγούμε πάντα αντιπηκτικό ανεξάρτητα του of CHA2DS2-VASc score(έχουν παρατηρηθεί ΑΕΕ και με CHA2DS2-VASc score 0). Τα DOACs έχουν αποδειχθεί το ίδιο ωφέλιμα με τους ΑΒΚ
To αν θα συστήσετε ablation μάλλον όχι αφού αποκρίθηκε στο β αποκλειστή. To ablation είναι λιγότερο αποτελεσματικό στους HCM σε σύγκριση με τους μη HCM. Η ΚΜ συμβαίνει 6 φορές πιο συχνά σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό(επίπτωση 2-4%/χρόνο ή 1 στους 4 θα παρουσιάσει ΚΜ στη διάρκεια της ζωής του). Ο κίνδυνος αυξάνει με την ηλικία συνήθως μετά τα 60 χωρίς να σπανίζει και <50 ετών.
