Heart Failure Association- Pre assessment, Echo Functional testing, Final aetiology) HFpEF.
European Heart Journal (2019) 40, 3297–3317(ελεύθερη πρόσβαση)
1o ! βήμα(P:pre–test assessment): γίνεται σε τακτική βάση και περιλαμβάνει αξιολόγηση συμπτωμάτων / σημείων ΚΑ, δημογραφικά στοιχεία, παράγοντες κινδύνου (παχυσαρκία, υπέρταση, διαβήτης, κολπική μαρμαρυγή, χρόνια νεφρική νόσος, πνευμονοπάθεια, ηλικία), διαγνωστικό εργαστηριακό έλεγχο(pro-BNP, nt-pro-BNP), ΗΚΓ και ΤΤΕ.
Σε απουσία φανερών μη καρδιακής προέλευσης αιτιών δύσπνοιας, μπορεί να τεθεί η υποψία HFpEF όταν υπάρχει φυσιολογικό EF, χωρίς σημαντική βαλβιδοπάθεια ή καρδιακή ισχαιμία και τουλάχιστο ένας τυπικός παράγοντα κινδύνου. Υψηλά NPs ενισχύουν τη διάγνωση, αλλά και φυσιολογικά ΝPs δεν την αποκλείουν.
2ο βήμα(Ε:Echo and NPs):απαιτείται αναλυτικό ΤΤΕ(λειτουργικές και μορφολογικές μετρήσεις), και μέτρηση NPs. Bάση των μετρήσεων αυτών υπολογίζεται το HFA–PEFF score.
Στο ΤΤΕ μετρούνται λειτουργικά(διαστολική λειτουργία: e΄septal, e΄lateral,E/e΄,ΤR velocity, GLS) και μορφολογικά(LA Volume, LV wall thickness,LVMI) στοιχεία και ανάλογα με τις τιμές τους κατατάσσονται ως μείζονα ή ως ελάσσονα κριτήρια. Κάθε μείζων κριτήριο από κάθε τομέα βαθμολογείται με 2 πόντους και κάθε έλασσον με 1 πόντο. Επίσης ανάλογα με τις τιμές των Nps(ισχύουν άλλες σε SR και άλλες σε AF) υπάρχουν μείζονα ή ελάσσονα κριτήρια.
Εάν σε έναν τομέα >1 μείζονα κριτήρια είναι θετικά , αυτός ο τομέας εξακολουθεί να βαθμολογείται με max 2 πόντους και εάν δεν είναι κανένα μείζον κριτήριο θετικό, αλλά >1 ελάσσονα θετικά βαθμολογείται με max 1 πόντο. Επίσης τα μείζονα και τα ελάσσονα κριτήρια δεν είναι αθροιστικά σε έναν τομέα, αθροίζονται μόνο όταν προέρχονται από διαφορετικούς τομείς.
Ένα συνολικό score ≥5 είναι διαγνωστικό για HFpEF,ενώ score
≤1 αποκλείει τη διάγνωση και απαιτείται διερεύνηση άλλων αιτιών δύσπνοιας. Ασθενείς με ενδιάμεσο score:2-4 απαιτούν περαιτέρω διερεύνηση και έτσι προχωράμε στο 3ο βήμα.
3ο βήμα(F1:functional testing):οι ασθενείς του σταδίου 2 με ενδιάμεσο score,στους οποίους η διάγνωση είναι αμφίβολη, πρέπει να υποβληθούν σε exercise stress-echo, diastolic stress-echo ή/και σε αιμοδυναμική μελέτη(αριστερό -δεξιό καθετηριασμό).
Πολλοί ασθενείς με HFpEF έχουν συμπτώματα που αποκαλύπτονται μόνο κατά την άσκηση, καθώς αυξάνονται οι τελοδιαστολικές πιέσεις(LVEDP,PCWP) για να διατηρηθεί ο τελοδιαστολικός όγκος(LVEDV)και συνεπώς ο όγκος παλμού(SV).Έτσι υπερηχοκαρδιογραφικά δεδομένα κατά τη διάρκεια της άσκησης μπορεί να αποκαλύψουν τη διάγνωση HFpEF. Oι παράμετροι που μελετώνται κατά τη διάρκεια ή αμέσως μετά την άσκηση είναι οι:Ε/e΄ και το ΤR peak velocity, που δείχνουν αύξηση στο PCWP και στην PASP αντίστοιχα.
Το stress-echo θεωρείται παθολογικό όταν το Ε/e΄>=15 με ή χωρίς η ΤR peak vel>3.4m/sec.Ε/e΄>=15 προσθέτει 2 πόντους στο score και Ε/e΄>=15 με ΤRpeak veloc >3.4m/sec προσθέτει 3 πόντους.
Εάν το αθροιστικό score από τα βήματα 2(Ε) και 3(F1) είναι ≥5 τότε
τίθεται η διάγνωση της HFpEF.Eάν το stress-echo είναι αμφίβολο προχωράμε σε αιμοδυναμική μελέτη
4ο βήμα(F2:final aetiology): οι περισσότερες περιπτώσεις HFpEF σχετίζονται με κοινούς παράγοντες κινδύνου και συννοσηρότητες, αλλά η πιθανότητα συγκεκριμένης αιτιολογίας πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπ όψιν και να διερευνάται, γιατί έτσι μόνο μπορεί να επιτευχθεί στοχευμένη θεραπεία.
Συγκεκριμένες μυοκαρδιακές νόσοι που μπορεί να παρουσιάζονται με το φαινότυπο της “ HFpEF” περιλαμβάνουν την HCM, μυοκαρδίτιδα, χρόνια φλεγμονώδη μυοκαρδιοπάθεια, αυτοάνοσες νόσους, διηθητικές και μη-διηθητικές μυοκαρδιοπάθειες, ιδιοπαθή ή επίκτητη ενδομυοκαρδιακή ίνωση, θησαυριδώσεις και άλλες γενετικές ανωμαλίες στις οποίες συμπεριλαμβάνονται και τα αρχικά στάδια μυοκαρδιοπαθειών που σχετίζονται με μυικές δυστροφίες.
Η αιτιολογική διερεύνηση μπορεί να περιλαμβάνει exercise stress test , που μπορεί ν΄αποκαλύψει μυοκαρδιακή ισχαιμία ,ανώμαλη απάντηση στην ΑΠ, χρονότροπο ανεπάρκεια, υπερκοιλιακές ή κοιλιακές αρρυθμίες. Επίσης μπορεί να διενεργηθεί CMR για πιο ακριβή μέτρηση των όγκων και της μάζας της LV και του LA,για την ανίχνευση ουλής και μυοκαρδιακής ισχαιμίας εξαιτίας επικαρδιακής στεφανιαίας νόσου ή μικροαγγειακής δυσλειτουργίας και SPECT για την αποκάλυψη διάχυτων υπενδοκαρδιακών ελλειμάτων. Τοπικό και διάχυτο μυοκαρδιακό οίδημα(Τ2 ακολουθίες) και διήθηση ή ίνωση υπολογίζονται χρησιμοποιώντας το LGE. Δεξιά ή αριστερή μυοκαρδιακή βιοψία , (99m)Tc-DPD σπινθηρογράφημα για τη διάγνωση της καρδιακής αμυλοείδωσης, PET-CT, καθώς και άλλες γενετικές και εργαστηριακές εξετάσεις πρέπει να διενεργούνται στις περιπτώσεις όπου υπάρχει υποψία συγκεκριμένης νόσου.
Ο
στόχος δεν είναι να συμπεριλάβουμε όλες τις αιτίες του κλινικού συνδρόμου της KA με φυσιολογικό EF κάτω από τον όρο “HFpEF”, αλλά αντιθέτως να τονισθεί η σημασία αναζήτησης συγκεκριμένης αιτιολογίας όταν γίνεται η κλινική διάγνωση
“HFpEF”. Oι μη μυοκαρδιακές αιτίες που μπορεί να μιμηθούν HFpEF, όπως η συμπιεστική περικαρδίτιδα, πρωτοπαθής βαλβιδοπάθεια ή καρδιακή ανεπάρκεια υψηλής καρδιακής παροχής δε θα πρέπει να θεωρούνται μέρος του συνδρόμου της HFpEF.
Επιμέλεια: Ευγενία Τσαγγαλίδου, Γιάννης Γουδέβενος Γιάννινα